探案：身怀六甲满心欢，颈部肿块陷两难
作者：金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女性，23岁，安徽人，孕3月，2017-05-23入中山医院感染病科
主诉：右侧颈部肿块进行性增大1月余。
现病史：
2017年4月初无明显诱因下出现右侧颈部肿块，伴局部疼痛，转身以及吞咽时加重。
4-12 当地医院查颈部彩超示：右颈部肌层内混合性病灶（41x23x32mm)：炎症伴局部脓肿形成，右侧颈部淋巴结偏大。因患者处于早孕期，建议转上级医院诊治。
4-13 就诊上海某危重孕产妇中心，复查颈部彩超：右侧颈部混合回声包块，41.6x19.7x30.8mm，右侧颈部见数个淋巴结，最大8.1x6.9mm，边界尚清。4-16 超声引导下右颈肿块穿刺，病理送肿瘤医院，未予药物治疗。5-2复查B超示右侧颈部肿块较前增大。考虑疾病持续加重，诊断不明，患者要求终止妊娠，并积极诊治颈部病灶。5-12行颈部CT示：右侧颈根部肿块，大小52x33x52mm，感染性病变可能性大，肿瘤性病变不完全除外。
5-19颈部肿块病理回报（为什么这么久？）：见大量坏死、淋巴细胞、组织细胞、类上皮细胞，倾向肉芽肿性病变，未行特染。
患者肿块进行性增大，伴局部皮肤红肿，为进一步明确诊断，5-23收住感染病科。
既往史及个人史：否认慢性病史。目前孕3月，余个人史无殊。
二、入院检查及诊疗（2017-5-23)
体格检查：
T：36.8℃ P：76次/分 R：14次/分 BP：97/63mmHg
右侧颈根部肿块，大小约10x5cm，部分皮肤红肿，皮温正常，边界清，无明显压痛。
实验室检查：
血常规：WBC 5.47X10^9/L，N 70.5%
炎症标志物： ESR 20mm/H，CRP 2.6mg/L，PCT 0.04ng/mL；
肝肾功能电解质、甲状腺功能：正常
ASO、肺炎支原体抗体、呼九联、G试验：（-）
隐球菌荚膜抗原：（-）
T-SPOT A/B：26/35
自身抗体：抗PM-Scl+，余（-）
肿瘤标志物：（-）
空腹血糖、糖化血糖红蛋白：正常。
辅助检查：
胸部CT：右侧颈根部占位，建议进一步检查；左下肺少许慢性灶；右下肺微小结节。
三、临床分析
病史特点：患者青年女性，妊娠状态，亚急性起病，以颈部肿块为主要表现，进行性增大伴红肿，炎症标志物无明显升高，无发热、盗汗，T-SPOT阳性，外院超声及颈部ＣＴ提示右侧颈根部肿块，淋巴结穿刺病理倾向肉芽肿，需考虑以下疾病：
1.感染性疾病：
颈淋巴结结核：是我国的常见病。患者青年女性，妊娠状态、免疫力低，亚急性病程，颈部肿块进行性增大，病理提示肉芽肿性病变，T-SPOT阳性，应首先考虑结核可能。但患者无发热、盗汗等毒性症状；颈部肿块病灶较大，但炎症标志物如ESR、CPR无明显升高。可再次穿刺行脓液及病变组织抗酸杆菌检查和结核菌培养以明确诊断。
非结核分枝杆菌感染：包括鸟-胞分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌等，可以引起颈淋巴结感染。通常认为，T-SPOT阴性、常规抗结核效果不佳时，应考虑本病可能。确诊有赖于分枝杆菌培养或核酸检测。
化脓性颈淋巴结炎：往往起病急，淋巴结肿痛和发热等毒性症状明显。肿大淋巴结触诊可有波动感，炎症标志物升高。常见病原菌为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等，多源于口咽部的炎症扩散，如牙龈炎，扁桃体炎，腮腺炎，口腔炎等。本例虽局部皮肤红肿伴蜕皮，但无发热、炎症标志物不高，病理倾向肉芽肿病变为主，故不考虑此诊断。
淋巴结EB病毒感染：发病率较高，以颈淋巴结累及最常见，腋下、腹股沟次之，肿大淋巴结常分散而不粘连、无明显压痛，两侧不对称，消退徐缓，可伴有发热、咽痛、肝脾肿大等EBV病毒感染表现，血常规可见异型淋巴细胞、EBV-IgM阳性、EBV-DNA阳性。
2.肿瘤性疾病：包括淋巴瘤和转移性癌，患者青年女性，亚急性病程，无明显全身毒性症状、炎症标志物不高，需考虑肿瘤性疾病可能，但肿大淋巴结穿刺病理，提示倾向肉芽肿病变，无明确肿瘤证据。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
5-23 考虑颈部淋巴结可能大，但患者妊娠状态、抗结核药物使用存在禁忌，且妊娠状态免疫力低，建议终止妊娠，患者及家属表示同意，并说入院前已经要求终止妊娠。积极联系产科，医务处，要求终止妊娠，根据相关要求，建议转至结核病定点医院终止妊娠。遂请市公共卫生临床中心会诊，会诊医生建议抗结核2周后再行终止妊娠手术。
5-24 开始异烟肼+利福平+乙胺丁醇+阿米卡星0.4gqd抗结核治疗。
5-26 床边细针穿刺抽脓浓稠不易抽出，少量脓液涂片找抗酸杆菌阴性，涂片找细菌、真菌阴性，同时进行细菌、真菌、结核培养。
5-31 颈部软组织肿块MRI：右侧颈部巨大占位，考虑淋巴结来源炎性病变可能，右颈部多发稍大的淋巴结。
6-2 患者颈部肿块红肿较前明显，并出现破溃，自觉压迫症状，考虑病灶大、病情严重，耐药结核可能，停乙胺丁醇，加用利奈唑胺 0.6g q12h、左氧氟沙星加强抗结核。同时每日伤口换药。
6-5 介入超声下淋巴结穿刺活检：病理报告为(右颈肿物穿刺)肉芽肿病变伴凝固性坏死，凝固性坏死物中散在少量抗酸阳性菌，考虑结核。
6-6 因恶心呕吐明显，左氧氟沙星更换为莫西沙星。
6-8 抗结核两周，出院转至市公共卫生临床中心行终止妊娠手术。嘱继续“异烟肼+利福平+莫西沙星+利奈唑胺”抗结核治疗。
6-21终止妊娠后转回我院感染病科（第二次入院）。予五联抗结核：异烟肼+利福平+左氧氟沙星+利奈唑胺0.6q12h+阿米卡星0.5g qd，患者自觉压迫症状较前明显，肿块破溃较前加重。
6-26 复查颈部肿块MRI较前无明显缩小，考虑患者病灶大、药物治疗效果差，请整形外科、耳鼻喉科会诊是否有手术指征。
6-28 整形外科会诊，考虑颈部肿块邻近颈部血管，建议完善颈部动脉CTA，颈部制动，请血管外科会诊评估血管相关风险。耳鼻喉科会诊考虑颈部病变邻近血管，手术切除风险极大，术后可能出现切口愈合不良，建议保守治疗。
6-29 颈部动脉CTA：右侧颈部淋巴结结核，病灶与右侧颈总动脉近中段关系密切。
6-30 血管外科会诊，考虑右侧颈部肿块包绕颈静脉、局部与颈总动脉粘连，肿块切除发生颈部血管风险可控，如需切除术中风险较大，可协助手术。
7-1 复查血常规白细胞较前下降，WBC 3.31X10^9/L，予以利可君升白对症治疗后。
7-7 行颈部巨大肿块切除术+清创+局部皮瓣转移术。
7-19 因白细胞进一步下降至2.94X10^9/L ，血小板最低降至113X10^9/L，血红蛋白 93g/L，考虑利奈唑胺引起骨髓抑制可能大，减量至0.3g q12h。
7-20 颈部伤口愈合可，出院后继续口服异烟肼+利福平+左氧氟沙星+利奈唑胺0.3gq12h。
出院后规律服药，定期随访，颈部淋巴结活检及淋巴结切除组织结核培养均为阴性。
颈部伤口愈合可，10-26血常规正常，8-17、10-30复查颈部肿块MRI病灶均较前有吸收，目前仍抗结核中…
治疗后反应
六、最后诊断与诊断依据
最后诊断：颈部淋巴结结核
诊断依据：
青年女性，妊娠状态，颈部肿块进行性增大1月余，伴局部疼痛及压迫症状，并逐渐出现破溃，T-SPOT阳性，MRI颈部肿块T1低信号、T2高信号，提示淋巴结炎性病变，穿刺活检及淋巴结切除术病理均提示肉芽肿性病变，抗酸个别阳性，故考虑该诊断。
七、经验与体会
结核病可累及全身几乎所有的器官和组织，累及肺实质以外的结核病均称为肺外结核，目前占结核病20-25%，其中没有合并肺结核的病例占14%，近年来在呈上升趋势。肺外结核因涉及多系统、多部位、多脏器，诊断较肺结核困难，容易漏诊、误诊，造成治疗延误。
肺外结核常累的部位包括淋巴结、胸腹膜、心包、泌尿生殖系统、骨关节、中枢神经系统、消化道等，其中淋巴结结核占首位，在淋巴结结核中又以颈部淋巴结结核最为常见，约占80%左右。颈部常见累及部位依次为颈后三角、颌下、颈前三角及颈深上淋巴结。
2016年美国IDSA《成人和儿童结核病的诊断指南》推荐怀疑肺外结核者尽量获取标本送分枝杆菌培养（强推荐），抗酸涂片、组织学检测及核酸扩增试验。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)2016《结核病指南》中建议对淋巴结进行超声、CT或MRI检查，并进行淋巴结穿刺/活检，明确诊断。
指南推荐淋巴结结核抗结核疗程为6个月，治疗方案首选一线抗结核方案。研究结果显示，结核杆菌位于淋巴结内，病变淋巴结有纤维包膜包绕，单纯抗结核治疗药物很难渗透到病变淋巴结组织中达到杀菌浓度，并且病变淋巴结内的坏死物质不能有效排除也是导致病情复发的原因之一。
目前对于颈部淋巴结结核手术时机上仍存在争议，有专家认为淋巴结已溃破形成瘘管或溃疡，可先给予抗结核药物治疗，待炎症局限后再将结核病变组织全部清除，术后继续使用全身抗结核药物；也有专家认为淋巴结核一旦确诊，应及时手术，肿块暂无脓肿是手术的最佳时机，已形成寒性脓肿者应尽快行病灶清除术，以防脓肿溃破。对于手术后的抗结核疗程，NICE指南中推荐6个月，不建议延长疗程。
上海中山医院感染病科开设病房两年多来，已收治颈部淋巴结结核50余例，在淋巴结结核治疗上积累了一定的经验。我们认为对于病灶大、抗结核药物治疗效果不佳者，可考虑手术治疗。本例起始治疗阶段效果不佳，可能与患者系孕妇免疫功能低和诊治拖延导致病灶较大，以及可能的结核耐药等因素有关。
参考文献：
Clin Infect Dis, 2017, 64(2), 111-115；
Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2017, 102(3), 136-142；
J Laryngol Otol, 2000, 114(4), 274-278；
新疆医学, 2016, (09), 1170-1173。
上海中山医院感染病科
特需、专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊（东院区：斜土路1609号）
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
专家门诊（西院区：医学院136号）
潘珏主任医师：周一下午、周三上午、周四上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院111号）
周一至周五全天
肺外结核专病门诊（西院区：医学院111号）
周一、周三、周五下午
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图文编辑：小小牧童